Lésions du Squelette Périphérique : Syndrome des Loges et Syndrome d'Écrasement

Au-delà des fractures du bassin et du fémur, les traumatismes des membres (bras, jambes) présentent des risques spécifiques qui menacent non seulement la fonction du membre, mais aussi la vie du patient. En mode Damage Control, le dépistage précoce du Syndrome des Loges et du Syndrome d'Écrasement est une priorité du bilan secondaire.

Le Syndrome des Loges (Compartment Syndrome)

Le syndrome des loges est une urgence chirurgicale absolue qui survient lorsque la pression à l'intérieur d'une loge musculaire (une enveloppe fibreuse inextensible) augmente de manière excessive.

Mécanisme et Étiologies

L'augmentation de pression peut être due à un saignement interne ou à l'œdème musculaire consécutif à une fracture (souvent le tibia ou l'avant-bras). Cette pression comprime les vaisseaux et les nerfs, entraînant une nécrose irréversible des tissus en quelques heures.

• Exemples cinétiques : Accidents de moto, traumatismes par compression, plâtres trop serrés.

Signes d'alerte (Les "P" de l'examen)

• Pain (Douleur) : Le signe le plus précoce. Une douleur disproportionnée par rapport à la lésion, augmentée par l'étirement passif des muscles.
• Palpation : Une loge musculaire tendue, dure, "en bois".
• Paresthésies : Fourmillements ou perte de sensibilité (signe de souffrance nerveuse).
• Paralysie et Pression : Signes tardifs indiquant une nécrose déjà avancée.
• Note : Les pouls périphériques sont souvent conservés au début, ce qui peut faussement rassurer.

Traitement de Damage Control

Le seul traitement est la fasciotomie d'urgence : une incision chirurgicale large de la peau et des fascias pour libérer la pression et restaurer la circulation.

2. Le Syndrome d'Écrasement (Crush Syndrome)

Aussi appelé syndrome de Bywaters, il s'agit de la manifestation systémique de la destruction musculaire (rhabdomyolyse) suite à une compression prolongée.

Mécanisme : Le piège métabolique

Pendant la compression, les muscles meurent et libèrent des toxines (myoglobine, potassium, phosphore). Tant que le membre est comprimé, ces toxines restent bloquées.

• Le danger du dégagement : Au moment où l'on libère la victime (après un effondrement ou un blast tertiaire), ces toxines sont relarguées massivement dans la circulation.

Conséquences Systémiques

• Insuffisance Rénale Aiguë : La myoglobine obstrue et détruit les tubules rénaux.
• Hyperkaliémie : Le potassium libéré peut provoquer un arrêt cardiaque immédiat.
• Choc Hypovolémique : Un transfert massif de liquide vers les muscles lésés crée un œdème géant et une chute de tension.

Prise en charge spécifique

La gestion de ces syndromes impose une stratégie rigoureuse avant même l'arrivée au bloc opératoire :

• Analgésie : Utilisation de la kétamine pour son effet protecteur et sa puissance antalgique lors des compressions.
• Hydratation massive : Dans le syndrome d'écrasement, une hyperhydratation précoce (souvent avec du bicarbonate de sodium) est nécessaire pour diluer le potassium et alcaliniser les urines afin de protéger les reins.
• Surveillance du "C" et du "F" : Un membre écrasé doit être considéré comme une bombe métabolique. Le monitorage cardiaque est indispensable dès le dégagement.

Le Squelette n'est pas qu'une charpente

Qu'il s'agisse d'un syndrome des loges ou d'un syndrome d'écrasement, ces pathologies rappellent que les atteintes du squelette ont des répercussions vasculaires, neurologiques et rénales. Le rôle de l'anesthésiste-réanimateur est ici de prévenir la défaillance d'organe liée à la lésion locale.