Le Damage Control du Traumatisme de la Diaphyse Fémorale : Hémorragie, Stabilisation et Prévention des Complications
Si le bassin est le "réservoir invisible", le fémur est le "poids lourd" de la traumatologie des membres. Une fracture de la diaphyse fémorale n'est jamais une lésion isolée anodine : c'est un événement systémique violent. En mode Damage Control Orthopédique (DCO), l'objectif n'est pas de réparer l'os immédiatement, mais de neutraliser ses effets délétères sur la survie du patient.
L'Enjeu Vital : L'Hémorragie et le "Second Hit"
Le risque hémorragique (Phase initiale)
Une fracture fermée du fémur peut entraîner une perte sanguine de 1 000 à 1 500 ml dans la loge de la cuisse. Si la fracture est bilatérale, le patient peut perdre 50 % de sa masse sanguine uniquement dans ses membres inférieurs. En cas de fracture ouverte, le pronostic vital est engagé en quelques minutes par choc hémorragique externe.
Le concept du "Second Hit" (Deuxième agression)
C'est le principe central du Damage Control. Un patient polytraumatisé est déjà en état d'inflammation systémique majeure (le First Hit).
- Une chirurgie longue et complexe d'emblée (comme un enclouage centro-médullaire qui dure 2 heures) constitue un Second Hit.
- Cette agression chirurgicale peut basculer le patient vers un syndrome de défaillance multiviscérale ou un SDRA (Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë).
Stratégie Thérapeutique en Mode Damage Control
La stratégie se déroule en trois temps :
Phase I : Stabilisation Éclair (Le Bloc de Sauvetage)
Au lieu d'une ostéosynthèse définitive, on réalise une fixation externe temporaire.
- Rapidité : Pose en 20 à 30 minutes.
- Avantages : Réduction macroscopique de la fracture, arrêt du saignement osseux, diminution de la douleur et facilité de soins locaux.
- Objectif : Aligner le membre pour éviter les compressions vasculo-nerveuses.
Phase II : Réanimation et Optimisation
Le patient est transféré en réanimation. On traite :
- La coagulopathie et l'acidose.
- L'hypothermie.
- La surveillance de la fonction rénale.
Phase III : Conversion (Le retour au bloc)
Une fois le patient stabilisé (généralement entre le 4ème et le 7ème jour), le fixateur externe est retiré et remplacé par un clou ou une plaque.
Techniques d'Immobilisation Préehospitalière
Avant d'atteindre le bloc opératoire, l'immobilisation est la clé du contrôle lésionnel.
- Attelles de traction (type Donway ou Sager) : C'est l'outil de choix. En exerçant une traction longitudinale, elles réalignent les segments osseux, diminuent le volume de la cuisse (réduisant ainsi le saignement) et calment de manière spectaculaire la douleur.
- Attelles à dépression (Matelas à dérive) : Utiles si la traction est contre-indiquée (suspicion de fracture du col du fémur associée ou traumatisme de la cheville).
- Le "Splinting" de fortune : En situation de catastrophe, solidariser le membre blessé au membre sain (en les bandant ensemble) est une technique de sauvetage efficace.
Analgésie Spécifique du Fémur
La douleur fémorale est extrêmement pro-inflammatoire. Son contrôle fait partie intégrante de la réanimation.
Le Bloc du Fascia Iliaca (BFI) : L'arme absolue
C'est l'analgésie de choix.
- Technique : Injection d'anesthésique local sous le fascia iliaca pour bloquer les nerfs fémoral et cutané latéral de la cuisse.
- Avantages : Analgésie quasi totale de la cuisse, réduction drastique de la consommation de morphiniques, absence de retentissement sur la tension artérielle.
- Sécurité : Réalisable par un médecin entraîné sous échographie, même en préhospitalier.
L'approche systémique
- Kétamine : À privilégier en cas d'instabilité hémodynamique (effet sympathomimétique).
- Morphine : À titrer avec prudence après stabilisation du "C".
Complications Critiques à Surveiller (Le "F" du ABCDE)
Dans votre bilan ABCDE, le fémur doit être surveillé pour deux complications majeures :
- L'Embolie Graisseuse : La mobilisation d'un fémur non fixé peut libérer des gouttelettes de moelle osseuse graisseuse dans la circulation, obstruant les capillaires pulmonaires et cérébraux. C'est une hantise en réanimation.
- Le Syndrome des Loges de la Cuisse : Bien que plus rare qu'au tibia, l'augmentation de la pression dans les loges musculaires peut détruire les muscles et les nerfs. Il faut surveiller la tension de la cuisse et la présence des pouls distaux (pédieux et tibial postérieur).
Conclusion pour la pratique
La prise en charge du fémur en mode Damage Control repose sur une règle simple : Aligner, Immobiliser, Analgésier. Une fracture du fémur bien immobilisée dès les premières minutes diminue non seulement la douleur, mais réduit significativement les besoins transfusionnels et les complications pulmonaires ultérieures.
