Le Damage Control du Traumatisme Grave du Bassin : Stratégies de Sauvetage, Immobilisation et Analgésie

Le traumatisme instable du bassin est l'un des défis les plus redoutables en médecine d'urgence et de catastrophe. Avec une mortalité pouvant atteindre 40 % en cas de choc hémorragique, la prise en charge ne tolère aucune approximation. Le concept de Damage Control (DC) y trouve sa pleine application : stabiliser pour survivre, plutôt que de chercher d'emblée la réduction anatomique.

1. La Logique du Damage Control Appliquée au Pelvis

Dans une fracture instable (de type « livre ouvert » ou cisaillement vertical), le volume du petit bassin augmente de manière drastique, créant un espace de "vide" où plusieurs litres de sang peuvent s'accumuler. Le saignement est triple : veineux (80-85 % des cas, provenant des plexus présacrés), artériel (10-15 %, souvent l'artère iliaque interne) et osseux.

La stratégie de DC se décline en trois impératifs immédiats :

• Fermer l'anneau pelvien pour réduire le volume et favoriser l'effet tampon (tamponnement naturel).
• Contrôler la coagulopathie par une réanimation hémostatique agressive.
• Limiter les gestes chirurgicaux à l'hémostase (packing) et à la fixation externe temporaire.

2. Techniques d'Immobilisation et de Stabilisation

L'immobilisation n'est pas seulement un geste de confort ; c'est un geste d'hémostase. Elle doit être réalisée le plus tôt possible, idéalement dès la phase pré-hospitalière.

La Ceinture Pelvienne (Sangle de contention)

C'est l'outil de référence du Damage Control initial.

• Mécanisme : Elle applique une compression circonférentielle qui referme l'anneau pelvien.
• Positionnement : Une erreur fréquente est de placer la ceinture sur les crêtes iliaques. Pour être efficace, elle doit être centrée sur les grands trochanters.
• Précautions : Elle ne doit pas rester en place plus de 24 à 48 heures pour éviter les escarres cutanées sévères.

Le Fixateur Externe (Cadre de Ganz ou fixateur antérieur)

Réalisé au bloc opératoire par le chirurgien orthopédiste lors de la Phase I du Damage Control, il remplace la ceinture pelvienne.

• Avantages : Il permet un accès direct à l'abdomen pour une laparotomie si nécessaire, tout en maintenant une stabilité rigide de l'anneau osseux.
• Le C-Clamp : Dans les instabilités postérieures majeures, ce dispositif permet une compression directe de l'articulation sacro-iliaque, zone de saignement massif.

Le Packing Pré-péritonéal (PPP)

Si le patient reste instable malgré la stabilisation osseuse, le chirurgien pratique un packing : on remplit l'espace pré-péritonéal de compresses pour comprimer mécaniquement les plexus veineux. C'est une technique beaucoup plus rapide et moins délabrante qu'une ligature des artères iliaques.

3. L'Analgésie en Mode Damage Control

La douleur d'une fracture du bassin est un facteur d'aggravation du choc (décharge catécholaminergique intense). Cependant, l'analgésie doit être prudente pour ne pas masquer une dégradation hémodynamique.

L'approche systémique

Le Sulfate de Morphine : Reste le gold standard, mais doit être titré par paliers de 2 à 3 mg, uniquement si la pression artérielle systolique est stabilisée.

La Kétamine : C'est l'agent de choix en mode "catastrophe" ou "blast". À dose antalgique (0,1 à 0,5 mg/kg), elle préserve la commande respiratoire et possède un effet sympathomimétique qui soutient la tension artérielle.

L'analgésie locorégionale (ALR)

Bien que complexe en situation d'urgence extrême, le bloc du fascia iliaca (BFI) peut être discuté.

• Intérêt : Il permet de déconnecter la douleur provenant du fémur et d'une partie du bassin sans retentissement hémodynamique systémique.
• Limite : Il nécessite une expertise en échographie et ne doit pas retarder le transport ou les gestes d'hémostase.

4. Intégration dans le Bilan ABCDE (Focus sur le "C" et le "F")

Dans votre pratique, la fracture du bassin chevauche deux étapes :

• Dans le "C" (Circulation) : On suspecte une fracture du bassin devant tout choc inexpliqué avec un mécanisme cinétique compatible. On pose la ceinture pelvienne immédiatement, avant même les radiographies. On évite de "tester" la stabilité du bassin par des mouvements de pression manuelle (le "spring test") pour ne pas déloger un caillot déjà formé.
• Dans le "F" (Fractures/Faisceau) : Une fois le patient stabilisé par le Damage Control Resuscitation (transfusion massive, acide tranexamique), on affine le bilan pour rechercher les lésions associées (ouverture cutanée, urétrale ou rectale) qui transformerait la fracture en une fracture ouverte au pronostic infectieux sombre.

5. Conclusion : La place du REBOA

Pour les cas les plus désespérés, une technique émerge dans les protocoles de Damage Control : le REBOA (Réanimation par Occlusion Balloon de l'Aorte). On insère un ballonnet par l'artère fémorale pour occlure l'aorte en zone III (juste au-dessus de la bifurcation iliaque). Cela permet de stopper tout saignement sous-jacent et de rediriger le sang vers le cœur et le cerveau en attendant le bloc opératoire.