Physiopathologie du Blast : Mécanismes et Lésions Médicales

Histoire et Genèse du Concept de Blast : Du Champ de Bataille à la Cité

L’histoire du blast est celle d’une blessure "invisible" qui a longtemps dérouté les médecins militaires avant de devenir une préoccupation majeure de la médecine d'urgence civile.

1. Les prémices : Le "Vent du Boulet" et la Grande Guerre

Bien avant que le terme de "blast" ne soit médicalement codifié, les soldats des guerres napoléoniennes parlaient déjà du "vent du boulet". On observait des soldats mourir subitement sans aucune blessure externe apparente après le passage d'un boulet de canon à proximité immédiate. À l'époque, on pensait que le simple déplacement d'air "étouffait" la victime ou créait un vide mortel.

C’est lors de la Première Guerre mondiale (1914-1918) que la prise de conscience s'accélère. Avec l'usage massif de l'artillerie lourde, les médecins de tranchées voient arriver des soldats hébétés, prostrés, présentant des saignements par les oreilles ou le nez, sans éclats de métal dans le corps. On invente alors le terme de "Shell Shock" (choc de l'obus). À l'époque, la confusion est totale entre les lésions neurologiques réelles dues à l'onde de choc et les traumatismes psychologiques.

2. L'entre-deux-guerres et la naissance du "Blast" médical

Le terme "Blast" (souffle en anglais) commence à être utilisé de manière scientifique dans les années 1920. Cependant, c'est durant la Guerre d'Espagne (1936) que des autopsies révèlent pour la première fois la réalité anatomique du phénomène : des poumons hémorragiques chez des victimes d'explosions aériennes ne présentant aucune trace d'impact cutané.

La Seconde Guerre mondiale marque un tournant décisif. Les travaux de Sir Solly Zuckerman, un anatomiste britannique, sont fondateurs. En étudiant les effets des bombardements sur les populations civiles à Londres (le Blitz), il prouve expérimentalement que c’est l'onde de pression physique — et non un gaz ou un effet psychologique — qui déchire les tissus alvéolaires. On découvre également à cette époque le "blast immergé" : les marins dont les navires étaient coulés subissaient des lésions abdominales et pulmonaires dévastatrices si une charge de profondeur explosait dans l'eau à proximité, l'eau étant un vecteur d'onde de choc bien plus efficace que l'air.

3. L'évolution vers le Blast Civil : L'ère du terrorisme et des accidents industriels

Pendant longtemps, le blast était considéré comme une pathologie exotique, réservée aux médecins militaires en opération. Deux facteurs ont brutalement fait entrer cette pathologie dans le domaine civil :

Le terrorisme urbain : À partir des années 1970 (conflit irlandais) et surtout après les attentats des années 2000 (Madrid, Londres, Paris), les urgentistes civils ont dû apprendre à gérer des "blasts en milieu clos" (métros, bus, salles de concert). En milieu fermé, l'onde de choc se réfléchit sur les murs, créant des phénomènes de résonance qui amplifient les lésions pulmonaires et abdominales, contrairement aux explosions en champ libre.

Les catastrophes industrielles : Des événements comme l'explosion de l'usine AZF en France (2001) ou celle du port de Beyrouth (2020) ont montré que le blast pouvait frapper des milliers de personnes simultanément, transformant une ville entière en zone de guerre en quelques secondes.

4. Détails méconnus : Le Blast et la physique des fluides

Un détail souvent ignoré par le clinicien est la distinction entre l'onde de choc et le vent de l'explosion.

L'onde de choc est une onde de pression qui voyage plus vite que le son ($> 340$ m/s). Elle traverse le corps en quelques millisecondes. C’est elle qui "brise" les interfaces air-liquide (poumons, intestins).

Le vent de l'explosion est un déplacement d'air massif qui suit l'onde de choc. Il est responsable des projections de corps (blast tertiaire).

Une autre découverte historique intéressante est celle du "Blast auditif" comme témoin de survie. Durant la guerre du Vietnam, les médecins ont remarqué que la rupture du tympan agissait paradoxalement comme une "soupape de sécurité" pour le cerveau. Bien que la lésion auditive soit pénible, elle indique que la pression a été suffisante pour causer des dégâts internes, mais son absence chez une personne très proche de l'explosion est souvent de très mauvais pronostic, car cela signifie que l'onde de choc a été intégralement absorbée par le crâne ou le thorax.

Conclusion de la partie historique

Aujourd'hui, pour les praticiens de la STAARMUC, le blast n'est plus une curiosité historique. C'est une pathologie de système qui nécessite une approche multidisciplinaire. La transition du milieu militaire au milieu civil a imposé la création de protocoles de triage spécifiques, car contrairement au champ de bataille, le milieu civil est peuplé de victimes vulnérables (enfants, personnes âgées) dont les tissus réagissent différemment à l'onde de choc.

La Physique de l'Onde de Choc : Les Mécanismes de Destruction

La Physique de l'Onde de Choc : Les Trois Effets Lésionnels

L'onde de choc est une onde de surpression positive brutale suivie d'une phase de pression négative. Lorsque cette onde traverse le corps humain, elle provoque des dégâts selon trois mécanismes physiques précis que le soignant doit connaître :

L’effet de Spallation (Écaillage) : Lorsqu'une onde de choc passe d'un milieu dense (les tissus, les liquides) vers un milieu moins dense (l'air des poumons ou du tube digestif), elle crée une onde de réflexion qui "arrache" la surface du milieu dense. C'est ce qui explique les hémorragies alvéolaires massives et les décollements muqueux dans les intestins.
L’effet d’Inertie : Les tissus de densités différentes ne sont pas accélérés à la même vitesse par l'onde. Au niveau du hile pulmonaire ou des attaches mésentériques, les tissus légers se déplacent plus vite que les structures denses (vaisseaux, os). Cela provoque des forces de cisaillement qui déchirent les pédicules vasculaires.
L’effet d’Implosion : Les microbulles de gaz présentes dans le sang ou les tissus sont comprimées violemment par la surpression, puis explosent littéralement lors de la phase de dépression qui suit. Ce phénomène de cavitation peut causer des micro-infarctus et des lésions endothéliales diffuses.

Classification et Spectres Lésionnels du Blast

1. Le Blast Primaire : L'effet direct de la pression

Il touche exclusivement les organes contenant de l'air.

Lorsqu'une explosion se produit dans un bâtiment ou un véhicule, l'onde de choc ne se dissipe pas. Elle rebondit sur les murs et les plafonds. Ces ondes réfléchies viennent frapper la victime à plusieurs reprises sous différents angles, et pire, elles peuvent se superposer. Une pression qui aurait été de 2 bars en plein air peut monter à 8 ou 10 bars dans une pièce fermée.

* Conseil pratique : L'anesthésiste doit toujours demander si la victime était à l'intérieur ou à l'extérieur, car à distance égale, les lésions internes seront bien plus graves en intérieur.

Le Poumon de Blast : C'est l'urgence vitale. Les déchirures alvéolo-capillaires entraînent un SDRA (Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë). Point critique pour l'anesthésiste : L'onde peut créer des fistules entre les alvéoles et les veines pulmonaires. Toute mise sous ventilation en pression positive peut alors provoquer une embolie gazeuse systémique mortelle (infarctus ou AVC iatrogène).
Le Blast Abdominal : Souvent silencieux, il provoque des perforations punctiformes ou des hématomes de la paroi intestinale. Une péritonite peut n'apparaître que 24 à 48 heures après l'impact.
Le Blast Auditif : La rupture du tympan est fréquente. Si elle est absente chez une victime proche de l'explosion, cela suggère que l'onde de pression a été absorbée par d'autres cavités (crâne ou thorax), ce qui est un signe de gravité extrême.

Si l'effet direct de la pression (positive) est le sujet principal, la phase de pression négative (Aspiration) existe bien. Dans votre schéma de la courbe de Friedlander, on voit la phase de pression négative. Il est intéressant de noter que cette phase dure plus longtemps que la surpression. Elle provoque une expansion brutale des gaz intestinaux et pulmonaires (phénomène de cavitation) qui finit de déchirer les tissus déjà fragilisés par la surpression initiale.

C'est l'effet "coup de fouet".

2. Le Blast Secondaire : Les Traumatismes Balistiques

Il s'agit des blessures par débris (verre, métal, béton). L'énergie est ici cinétique. Ces lésions sont souvent multiples, pénétrantes et hautement septiques à cause de la projection de terre ou de fragments de vêtements dans les tissus.

Physiopathologie : Contrairement au blast primaire, ici l'énergie est cinétique. Les lésions sont pénétrantes ou perforantes.
Particularité : Les débris peuvent être contaminés (terre, vêtements), ce qui impose une gestion rigoureuse du risque infectieux et du tétanos dès la prise en charge initiale.

3. Le Blast Tertiaire : Projection et Écrasement

C'est le résultat de la projection du corps contre un obstacle (un plan dur) ou de l'effondrement de bâtiments.

Traumatologie lourde : Fractures des membres, traumatismes crâniens fermés, et traumatismes du rachis.
Le Syndrome d'Écrasement (Crush Syndrome) : La compression musculaire prolongée libère de la myoglobine. Lors du dégagement, cette protéine envahit les reins. L'urgentiste doit anticiper une insuffisance rénale aiguë et une hyperkaliémie mortelle par une hyper-hydratation précoce.

4. Le Blast Quaternaire : Les complications thermiques et chimiques

L'explosion libère une chaleur intense et des gaz toxiques.

Atteintes Thermiques : L'explosion génère une boule de feu. Les brûlures peuvent être cutanées mais aussi respiratoires (inhalation de gaz brûlants). L'anesthésiste doit ici guider la réanimation volémique (conflit entre le remplissage pour la brûlure et la restriction pour le poumon de blast).
Atteintes Chimiques et Toxiques : Inhalation de monoxyde de carbone (CO) et de cyanures, particulièrement en milieu clos.
Conflit de Réanimation : L'anesthésiste-réanimateur fait face à un dilemme : le remplissage massif nécessaire pour traiter les brûlures ou le choc hémorragique peut aggraver dramatiquement un "poumon de blast" (œdème lésionnel).
Le Blast "Quinaire" : Certains experts ajoutent cette catégorie pour les complications liées aux additifs spécifiques des bombes (radiations, produits chimiques délibérément ajoutés).
L'effet des poussières et des débris microscopiques. Lors d'une explosion, l'air est saturé de micro-particules qui, inhalées profondément, peuvent causer une inflammation pulmonaire chimique intense s'ajoutant au traumatisme mécanique.

Et si nous en parlions autrement...

I. Le Blast Pulmonaire : Le Défi de l'Anesthésiste

C'est la lésion primaire la plus grave. Le tableau clinique est celui d'un SDRA (Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë) immédiat ou retardé.

Le "Poumon de Blast" à l'examen :

L'aspect radiologique ou scanographique typique montre des infiltrats en "ailes de papillon" ou des foyers de contusion disséminés qui ne respectent pas la segmentation anatomique.

Le risque majeur, souvent méconnu, est l'embolie gazeuse systémique. Les déchirures alvéolo-capillaires permettent à l'air de passer dans les veines pulmonaires, puis dans le cœur gauche. Cela peut entraîner une mort subite par infarctus du myocarde ou accident vasculaire cérébral dès que l'on met le patient sous ventilation en pression positive (qui "pousse" l'air dans les vaisseaux rompus).

L'Embolie Gazeuse : Le piège de la VNI par le fait que la Ventilation Non Invasive (VNI), souvent utilisée en cas de détresse respiratoire, est extrêmement risquée chez un patient blasté. La pression positive appliquée au masque peut "forcer" l'air à travers les déchirures alvéolo-capillaires vers la circulation systémique.

II. Le Blast Abdominal : L'Urgence Silencieuse

Moins fréquent que le blast pulmonaire mais plus difficile à diagnostiquer, il concerne principalement les organes creux remplis de gaz (colon, estomac).

La présentation clinique :

Il n'y a souvent pas de plaie. Le patient se plaint de vagues douleurs abdominales. Pourtant, des hémorragies sous-séreuses ou des perforations punctiformes sont à l'œuvre. Le mécanisme d'implosion des gaz intestinaux peut provoquer des nécroses pariétales qui ne se compliqueront en péritonite que 24 à 48 heures plus tard. Pour l'urgentiste de la STAARMUC, tout "blasté" avec des douleurs abdominales même mineures doit être considéré comme une urgence chirurgicale potentielle.

III. Les Atteintes Neurologiques et Cardiaques

Le blast primaire peut aussi toucher le système nerveux central et le cœur :

Le Blast Cérébral : L'onde de choc peut être transmise au cerveau via les gros vaisseaux du cou (onde de pression liquidienne) ou par le trou occipital. Cela crée des micro-lésions axonales diffuses sans impact crânien direct, expliquant les troubles de la conscience prolongés après une explosion.
Le Blast Cardiaque (Commotio Cordis) : On observe parfois des contusions myocardiques avec troubles du rythme (fibrillation auriculaire, extrasystoles) ou une sidération myocardique mimant un infarctus. L'ECG est donc obligatoire dans le bilan initial.
L'onde de choc peut provoquer une sidération myocardique immédiate. Si l'onde percute le thorax durant la phase vulnérable du cycle cardiaque (onde T), elle peut déclencher une fibrillation ventriculaire sans aucune lésion anatomique du cœur.

IV. Le Blast Auditif : Un Marqueur Épidémiologique

Le tympan se rompt à une pression relativement faible (environ $0,5$ à $1$ bar).

L’utilité du diagnostic : Une otoscopie normale chez une victime inconsciente oriente vers une cause autre que le blast primaire (traumatisme crânien, intoxication).
La limite : Inversement, 50% des patients ayant un blast pulmonaire grave ont des tympans intacts. L'absence de lésion auditive n'élimine donc jamais un blast interne.

Si la rupture du tympan est un bon marqueur, son absence ne doit jamais rassurer. Il existe des cas documentés de "poumons de blast" sévères avec des tympans intacts, notamment si le patient portait un casque ou des protections auditives au moment de la déflagration.

Conclusion pour le Praticien : Vigilance et Anticipation

La prise en charge d'une victime de blast ne s'arrête pas à la gestion des blessures visibles ; elle est une synthèse exigeante entre la médecine de catastrophe et la réanimation de haute technicité. La compréhension des mécanismes physiques — spallation, inertie, implosion — n'est pas qu'un exercice académique, c'est l'unique moyen d'anticiper des lésions invisibles mais potentiellement létales.

Deux notions fondamentales doivent impérativement guider la pratique du soignant de première ligne :

Le piège de l'Intervalle Libre (Le "Gap" Clinique) Le clinicien doit se méfier de la "stabilité initiale". Tout comme dans l’hématome extradural, le blast pulmonaire ou abdominal présente souvent une phase de latence où le patient paraît indemne et lucide. Ce calme est trompeur : l’œdème lésionnel ou la péritonite chimique peuvent mettre 6 à 12 heures, voire 24 heures, avant de provoquer une décompensation brutale.

Règle d'or : Toute victime exposée à une onde de choc significative, particulièrement en milieu clos, impose une observation hospitalière obligatoire de 24 heures, même si l'examen clinique initial et l'imagerie de débrouillage sont rassurants.

La Synergie Lésionnelle (Le Cumul des Blasts) Il est rare qu'un patient ne présente qu'une seule catégorie de blast. La réalité du terrain est celle d'un cumul : l'hypoxie sévère induite par le blast pulmonaire (primaire) vient aggraver drastiquement le pronostic d'un traumatisme crânien (tertiaire) ou d'une hémorragie par projectile (secondaire). Cette intrication des lésions crée un "cercle vicieux" physiopathologique qui exige une vision holistique. On ne peut soigner une fracture sans avoir sécurisé les échanges gazeux, ni remplir massivement un choc hémorragique sans risquer de noyer un poumon de blast déjà fragilisé.

En définitive, face au blast, le praticien doit passer d'une médecine réactive à une médecine d'anticipation. C’est cette rigueur diagnostique qui permet de transformer un chaos tactique en une réussite thérapeutique.

La suite : Gestion Opérationnelle du Blast : Triage, Logistique et Stratégies de Soins au Togo