Gestion Opérationnelle du Blast : Triage, Logistique et Stratégies de Soins au Togo

Le Triage en Situation de Blast : La Priorisation de l'Urgence Vitale

Le triage n'est pas un diagnostic médical complet, c'est une évaluation dynamique destinée à classer les victimes selon leur besoin de soins immédiats et leurs chances de survie. En situation de blast, la difficulté réside dans la détection des "faux stables" (ceux qui présentent un intervalle libre).

1. Le Triage de l'Avant : La Méthode START (Simple Triage and Rapid Treatment)

L'urgentiste de première ligne doit être capable d'évaluer une victime en moins de 60 secondes. La priorité est donnée à la fonction respiratoire et circulatoire.

• Les Blessés "Verts" (Urgences Légères) : Ce sont les victimes capables de marcher. Elles sont dirigées vers une zone de regroupement sécurisée. Attention toutefois : parmi eux peuvent se cacher des victimes de blast auditif sévère ou de blast interne débutant. Ils doivent rester sous surveillance.
• Les Blessés "Jaunes" (Urgences Relatives) : Ils ne peuvent pas se déplacer mais respirent spontanément (fréquence < 30/min), ont un pouls radial présent et répondent à des ordres simples.
• Les Blessés "Rouges" (Urgences Absolues) : C'est la priorité de l'anesthésiste-réanimateur. Ce sont les victimes présentant une détresse respiratoire aiguë, une absence de pouls radial (état de choc) ou une inconscience. Ils nécessitent une stabilisation immédiate au Poste Médical Avancé (PMA).
• Les Blessés "Noirs" (Décédés ou Survie Improbable) : Dans un contexte d'afflux massif avec ressources limitées, une victime en arrêt cardio-respiratoire après une explosion est classée noire. Les manœuvres de réanimation seraient vaines au détriment des autres victimes sauvables.

2. Le Triage Médico-Psychologique : Gérer le "Blast Psychique"

L'explosion génère une onde de choc émotionnelle. Les "impliqués" (témoins ou personnes à proximité sans blessures physiques) peuvent présenter des réactions de panique ou de sidération mimant des troubles neurologiques. L'enjeu est de les extraire rapidement du flux médical pour éviter la saturation du PMA, tout en identifiant ceux dont l'agitation cache une hypoxie réelle (blast pulmonaire).

Logistique et Matériel Critique : L'Armement de la STAARMUC

Pour la STAARMUC, la logistique doit être "rustique" et modulaire. Le matériel doit être pré-conditionné dans des sacs d'intervention thématiques pour éviter toute perte de temps.

1. Le Sac "Hémostase et Choc" (La lutte contre la Coagulopathie)

Le blast secondaire (projectiles) et tertiaire (amputations) impose une gestion agressive des hémorragies.

• Le Garrot Tactique (type CAT) : Il est l'outil n°1. Chaque intervenant doit en disposer de plusieurs. Son application doit être précoce sur tout membre présentant une hémorragie non contrôlable par compression.
• Pansements Hémostatiques et Compressifs : Utilisation de gazes imprégnées d'agents pro-coagulants pour les plaies de jonction (pli de l'aine, aisselle).
• Acide Tranexamique (Exacyl) : C'est le pilier de la réanimation hémostatique. Il doit être administré dès la première heure, avant même les solutés de remplissage, pour stabiliser les caillots.

2. Le Kit "Voies Aériennes et Thorax" (La gestion du Blast Primaire)

C'est le domaine réservé de l'anesthésiste. Le matériel doit permettre de répondre au risque de suffocation immédiate.

Décompression Thoracique : Présence impérative d'aiguilles de gros calibre ou de dispositifs de drainage pour traiter le pneumothorax compressif, complication létale immédiate de l'onde de choc.

Gestion de l'Inhalation : Kits de coniotomie chirurgicale (ou cricothyroïdotomie) pour faire face à l'impossibilité d'intubation par voie oropharyngée en cas d'œdème laryngé massif lié au blast thermique (quaternaire).

Filtration et Protection : Utilisation de filtres HME (Chaleur et Humidité) pour protéger les dispositifs de ventilation contre la poussière et les particules de décombres en suspension.

3. La Pharmacopée Spécifique et les Antidotes

Antalgie : La Kétamine reste l'agent de choix sur le terrain au Togo. Elle préserve la commande respiratoire et la stabilité hémodynamique, ce qui est crucial chez un patient potentiellement choqué.

Antidotes : Dans le cas d'une explosion en milieu clos, la suspicion d'intoxication aux cyanures ou au monoxyde de carbone est systématique. La disponibilité de l'Hydroxocobalamine (Cyanokit) est un atout majeur si le contexte logistique le permet.

Protection Thermique : Des couvertures de survie aluminisées doivent être présentes en grand nombre. L'hypothermie est l'un des trois piliers de la "triade de la mort" et doit être combattue dès la phase pré-hospitalière, même sous climat chaud, car le choc hémorragique effondre la thermorégulation du patient.

Le Protocole "MARCHE" : La Conduite à Tenir Systématisée

En situation de stress extrême et de chaos après une explosion, la mémoire de travail du soignant s'amenuise. Le protocole MARCHE (dérivé du TCCC militaire) est une aide cognitive vitale qui hiérarchise les soins selon la vitesse à laquelle les lésions tuent le patient.

• M – Massive Hemorrhage (Hémorragie Massive) : C'est la cause de décès évitable numéro un. Avant même de s'occuper de la respiration, il faut stopper toute hémorragie catastrophique des membres par un garrot tactique posé "haut et serré" sur les vêtements. Si le saignement est jonctionnel (aine, aisselle), on procède au "wound packing" (remplissage de la plaie avec des gazes hémostatiques) maintenu par une pression manuelle forte.
• A – Airway (Voies Aériennes) : Vérifier la liberté des voies aériennes supérieures. Attention au blast quaternaire (thermique) : un patient qui parle avec une voix rauque ou qui présente des suies faciales doit être intubé précocement avant que l'œdème laryngé ne ferme totalement la glotte. En cas d'impossibilité technique, la coniotomie chirurgicale est le geste de sauvetage.
• R – Respiration (Respiration) : Rechercher un pneumothorax compressif (tympanisme, déviation de la trachée, turgescence des jugulaires). Le traitement est l'exsufflation immédiate à l'aiguille de gros calibre ou le drainage thoracique. Toute plaie soufflante du thorax doit être obturée par un pansement trois côtés (ou une valve unidirectionnelle) pour éviter le pneumothorax ouvert.
• C – Circulation (Circulation) : L'objectif est de maintenir une hypotension permissive. On recherche un pouls radial : s'il est présent, on ne remplit pas (pour ne pas augmenter la tension et chasser le caillot formé). S'il est absent, on débute un remplissage prudent par petites doses de solutés (250 ml) pour obtenir un pouls radial ou une conscience, tout en administrant l'acide tranexamique (Exacyl).
• H – Hypothermia / Head (Hypothermie et Neuro) : L'hypothermie bloque la coagulation. Il faut isoler le blessé du sol, retirer les vêtements humides et l'envelopper dans une couverture de survie. Simultanément, on évalue le score de Glasgow (GCS) et la réactivité des pupilles pour dépister un traumatisme crânien (blast tertiaire).
• E – Eye / Evacuation (Yeux et Évacuation) : Protéger les plaies oculaires (fréquentes avec les bris de verre) sans appuyer sur le globe. Enfin, organiser l'évacuation vers la structure hospitalière adaptée au plateau technique requis.

Comme sur le bilan ABCDE, le protocole "MARCHE" s'arrête officiellement à l'évacuation, les praticiens de la STAARMUC doivent garder à l'esprit une étape complémentaire : le bilan du squelette, que l'on peut qualifier de facteur « F » (Fractures).

Dans un contexte de blast au Togo — où les victimes subissent souvent des projections (blast tertiaire) ou des effondrements — ce bilan est vital. S'il n'apparaît pas dans l'urgence absolue du MARCHE, c'est pour ne pas retarder le traitement des hémorragies massives. Pourtant, une recherche systématique des atteintes traumatiques (notamment du bassin et du fémur) est indispensable avant toute mobilisation chirurgicale. Ce bilan "F" permet de prévenir des complications graves comme l'embolie graisseuse ou le choc hémorragique secondaire.

Le Damage Control : De la Réanimation à la Chirurgie d'Écrémage

Le Damage Control est une philosophie de soins qui s'oppose à la chirurgie reconstructrice classique. Face à un blasté poly-traumatisé, le but n'est pas de tout réparer, mais de "geler" l'état physiologique pour empêcher la mort.

1. Damage Control Resuscitation (DCR)

En réanimation au Togo, la DCR repose sur la lutte contre la triade :

• Réanimation Hémostatique : Limiter les cristalloïdes qui diluent le sang. L'idéal est la transfusion précoce. L'utilisation de l'acide tranexamique est la pierre angulaire en l'absence de produits sanguins labiles en quantité suffisante.
• Lutte contre l'Acidose : Assurer une oxygénation correcte et une perfusion tissulaire minimale sans hypertension.
• Contrôle de la Température : Chauffage actif des solutés de remplissage et de l'environnement du bloc opératoire.

2. Damage Control Surgery (DCS)

Le chirurgien intervient pour des gestes rapides (moins de 60 à 90 minutes) :

• Hémostase chirurgicale : Clampage vasculaire ou "packing" (bourrage) de compresses autour du foie ou de la rate pour stopper le saignement par compression interne.
• Contrôle de la contamination : Suture rapide des perforations digestives sans faire d'anastomose (on laisse les anses en l'état, fermées par des agrafes ou des fils).
• Laparostomie d'attente : L'abdomen est laissé ouvert, protégé par un pansement temporaire, pour éviter le syndrome du compartiment abdominal dû à l'œdème post-blast.
• Stabilisation orthopédique : Pose de fixateurs externes rapides plutôt que des plaques ou des clous qui prendraient trop de temps.

La victime est ensuite transférée en réanimation pour stabiliser sa physiologie (réchauffement, correction de la coagulation). Elle ne reviendra au bloc pour les réparations définitives que 24 à 48 heures plus tard, une fois la "triade de la mort" corrigée.