1. Rappels anatomo-physiologiques et principes fondamentaux
La pupille est l'orifice central de l'iris dont le diamètre varie continuellement pour réguler la quantité de lumière pénétrant dans l'œil. Cette dynamique repose sur l'action antagoniste de deux muscles sous le contrôle du système nerveux autonome :
- Le muscle sphincter (constricteur) de la pupille : Innervé par les fibres parasympathiques empruntant le nerf oculomoteur (NC III), sa contraction induit un myosis. La voie afférente de ce réflexe est assurée par le nerf optique (NC II), déclenchant le réflexe photomoteur.
- Le muscle dilatateur de la pupille : Innervé par les fibres du système nerveux sympathique, son activation provoque une mydriase en réponse à l'obscurité, au stress ou à la douleur.
Mécanisme séquentiel du réflexe photomoteur :
- Étape 1 - Stimulation : Le signal lumineux atteint la rétine.
- Étape 2 - Voie afférente : La stimulation est transmise par le nerf optique (NC II).
- Étape 3 - Intégration centrale : Le signal est traité au niveau des noyaux du mésencéphale (notamment le noyau d'Edinger-Westphal).
- Étape 4 - Voie efférente : La commande motrice emprunte le nerf oculomoteur (NC III).
- Étape 5 - Réponse motrice : Le sphincter de l'iris se contracte, entraînant le myosis.
2. Déroulement méthodique de l'examen pupillaire au lit du patient
Pour être rigoureuse, l'évaluation infirmière doit suivre une séquence structurée analysant successivement cinq paramètres clés :
- Taille : Mesurée en millimètres, la taille normale d'une pupille au repos oscille entre 2 et 5 mm.
- Symétrie : Une égalité de diamètre doit être observée entre les deux yeux. Une différence supérieure à 1 mm constitue une anisocorie, qui doit être systématiquement explorée si elle est d'apparition récente. (À noter qu'une anisocorie physiologique < 1 mm existe chez environ 20 % de la population générale).
- Forme : La pupille doit être parfaitement ronde. Une forme ovale ou irrégulière peut traduire une souffrance du nerf III par engagement cérébral débutant ou un traumatisme oculaire ancien/récent.
- Réactivité à la lumière (Réflexe Photomoteur) :
- Réflexe direct : Constriction rapide de la pupille éclairée.
- Réflexe consensuel : Constriction simultanée de la pupille opposée non éclairée.
- Accommodation : Constriction bilatérale des pupilles lors du passage d'une vision de loin à une vision de près (objet approché à environ 10-15 cm).
Procédure de réalisation manuelle :
- Tamiser la lumière de la pièce si possible (ou créer de l'ombre au-dessus de l'arcade sourcilière avec la main).
- Demander au patient conscient de fixer un point éloigné pour éviter l'accommodation involontaire.
- Apporter le faisceau de la lampe de poche latéralement (du coin externe vers le centre) sans traverser l'arête nasale.
- Relever la vitesse (rapide, lente, absente) et l'amplitude de la réponse.
3. Principales anomalies pupillaires et orientations cliniques
L'apparition d'une anomalie pupillaire chez un patient hospitalisé pour un motif neurologique ou traumatique constitue une urgence diagnostique.
- Anisocorie avec mydriase aréactive unilatérale : Évoque en priority une compression du nerf oculomoteur (NC III) ipsilatéral par engagement temporal (uncus) secondaire à une hypertension intracrânienne (HTIC), un hématome sous-dural ou épidural.
- Myosis bilatéral serré (« pupilles en pointe ») : Oriente vers une atteinte pontique (lésion du tronc cérébral), une surdose en opiacés ou une exposition à des agents cholinergiques.
- Mydriase bilatérale aréactive : Signe de gravité extrême évoquant une anoxie cérébrale sévère, un engagement cérébral bilatéral ou un état de mort cérébrale.
- Syndrome de Horner (Ptosis, Myosis, Anhidrose) : Atteinte de la voie sympathique cervicale ou du tronc cérébral.
- Hippus pupillaire : Fluctuations rapides et alternées entre dilatation et constriction sous stimulation lumineuse constante. Peut témoigner d'une compression précoce du NC III, d'une crise comitiale ou d'une encéphalopathie.
4. Facteurs confondants : Pièges toxiques et médicamenteux
L'IDE doit conduire une recherche méthodique des antécédents et des traitements en cours avant de conclure à une origine purement neurologique centrale.
- Causes médicamenteuses et toxiques de Mydriase :
- Subscriptions anticholinergiques (Atropine, Scopolamine).
- Antihistaminiques de première génération.
- Antidépresseurs tricycliques à forte dose.
- Sympathomimétiques et toxiques (Cocaïne, Amphétamines, LSD, MDMA).
- Syndrome sérotoninergique.
- Causes médicamenteuses et toxiques de Myosis :
- Opiacés (Morphine, Fentanyl, Oxycodone).
- Organophosphorés et insecticides (effet anticholinestérasique).
- Parasympathomimétiques (Pilocarpine).
- Facteurs physiologiques et systémiques :
- Âge : Le diamètre pupillaire maximal diminue avec l'âge (« myosis sénile »), passant de 8 mm chez l'adolescent à moins de 5 mm chez l'octogénaire.
- Température : Une hypothermie profonde (< 28 °C) peut abolir le réflexe photomoteur, tandis qu'une hyperthermie peut en augmenter l'amplitude.
- Pathologies oculaires locales : Cataracte avancée, chirurgie oculaire antérieure, glaucome ou rétinopathie diabétique.
5. Apport de la pupillométrie quantitativée automatisée (NPi)
Bien que l'examen manuel à la lampe de poche reste la méthode la plus répandue, la littérature scientifique démontre les limites de cette évaluation visuelle : subjectivité élevée, faible concordance inter-observateurs et difficulté à détecter les variations submillimétriques ou les réponses lentes en cas de myosis.
La pupillométrie infrarouge automatisée permet de surmonter ces obstacles en mesurant de façon objective et reproductible les paramètres pupillaires. L'appareil délivre une stimulation lumineuse calibrée et calcule l'Index Pupillaire Neurologique (NPi - Neurological Pupil index) :
- NPi ≥ 3,0 : Réponse normale.
- NPi < 3,0 : Réponse anormale / ralentie (alerte sur une possible élévation de la pression intracrânienne).
- NPi = 0 : Absence totale de réponse (aréactivité).
L'utilisation du pupillomètre permet de détecter des variations infracliniques de la réactivité pupillaire plusieurs heures avant l'apparition d'une mydriase franc visible à l'œil nu, offrant ainsi une fenêtre d'intervention thérapeutique décisive.
6. Arbre décisionnel d'évaluation et de transmission infirmière
Procédure décisionnelle pas à pas au lit du patient :
- Étape initiale : Évaluer l'ensemble des trois paramètres clés (taille, symétrie, réactivité).
- Si le résultat est normal (PERRLA) :
- Chez un patient présentant un traumatisme crânien léger (GCS 15), instaurer une surveillance selon le protocole du service (par exemple : réévaluation toutes les 30 minutes pendant 2 heures, puis toutes les heures).
- Tracer scrupuleusement les valeurs obtenues dans le dossier de soins.
- Si une anomalie est détectée :
- Cas A - Suspicion d'urgence neurologique centrale (Anisocorie d'apparition récente, mydriase aréactive) : Déclencher une alerte médicale immédiate (STAT), préparer la salle de déchoquage / SAUV et réévaluer le score de Glasgow (GCS).
- Cas B - Suspicion de cause confondante (Origine toxique, médicamenteuse ou traumatisme oculaire local) : Analyser minutieusement le contexte clinique, rechercher l'administration récente de molécules à visée oculaire ou systémique et transmettre le bilan détaillé au médecin.
7. Cas concret d'application au Triage (IAO) chez le traumatisé crânien
L'Infirmier d'Accueil et d'Orientation (IAO) constitue le premier maillon de la chaîne de détection aux urgences.
- Scénario d'admission : Un patient de 34 ans est amené par la famille à la suite d'une chute à vélo sans casque. Le patient est somnolent mais répond aux ordres simples (GCS 14 : E3 V5 M6).
- Évaluation d'urgence au box d'accueil :
- A-B-C-D-E rapide : Voies aériennes libres, constantes hémodynamiques stables.
- Analyse D (Disability) : L'évaluation immédiate des pupilles montre une anisocorie avec la pupille droite mesurée à 5 mm (réponse lente) et la pupille gauche à 3 mm (réplicative/rapide).
- Conduite à tenir de l'IAO :
- Classement immédiat en Niveau 1 / Priorité Absolue (Tri d'urgence).
- Orientation directe en Salle d'Accueil des Urgences Vitales (SAUV) / Room de déchoquage.
- Installation en position demi-assise (30°), pose d'une voie veineuse et alignement tête-cou-tronc en attente du scanner cérébral.
8. Spécificités de l'examen pupillaire en réanimation et urgences pédiatriques
L'examen du nourrisson et du jeune enfant présente des particularités anatomiques et techniques majeures qu'il convient d'intégrer dans la pratique soignante :
- Taille physiologique réduite : Chez le nouveau-né et le jeune enfant, le tonus parasympathique prédomine, entraînant une taille pupillaire moyenne plus petite au repos (souvent entre 2 et 3 mm).
- Contraintes d'examen et astuces techniques :
- L'anxiété et les pleurs provoquent une stimulation sympathique majeure (mydriase physiologique de stress) compliquant la mesure.
- Technique de fixation : Utiliser un objet lumineux, un jouet coloré ou une vidéo sur smartphone tenue par les parents pour maintenir le regard du jeune enfant et éviter les mouvements brusques.
- Éviter de maintenir violemment les paupières ouvertes, ce qui majore le réflexe de fermeture des yeux et modifie la dynamique pupillaire.
- Signes d'alerte spécifiques chez l'enfant inconscient :
- Intégrer l'examen pupillaire dans l'échelle d'évaluation pédiatrique AVPU (Alert, Verbal, Pain, Unresponsive) et l'algorithme ABCD/ABCDE au triage.
- Toute modification pupillaire associée à une bombement de la fontanelle chez le nourrisson doit faire évoquer d'emblée une poussée d'HTIC ou un traumatisme non accidentel (syndrome du bébé secoué).
9. Communication et transmissions ciblées : La fiche réflexe SBAR
En présence d'une anomalie pupillaire d'apparition récente, la transmission rapide et structurée de l'information au médecin référent ou au réanimateur conditionne la rapidité de la prise en charge chirurgicale ou médicale. L'outil SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation) est la méthode de référence recommandable.
- S - Situation :
- Déclaration type : « Ici l'infirmier du box 3. Je vous appelle pour le patient DUPONT Marc, 45 ans, admis pour traumatisme crânien, qui présente une dégradation neurologique aiguë. »
- B - Background (Contexte) :
- Déclaration type : « Patient admis il y a 1h suite à un AVP. Score de Glasgow initial à 14. Aucun antécédent ophtalmologique ni traitement mydriatique ou opiacé administré. »
- A - Assessment (Évaluation) :
- Déclaration type : « Actuellement, le GCS chute à 10 (E2 V3 M5). J'observe une anisocorie récente : Pupille Droite à 6 mm aréactive (NPi = 1,2), Pupille Gauche à 3 mm réactive. Constantes : PA 175/95 mmHg, FC 52 bpm. »
- R - Recommendation (Recommandation) :
- Déclaration type : « Je demande une évaluation médicale immédiate au lit du patient, la préparation du patient pour un scanner cérébral en urgence et la mise en place des mesures anti-HTIC. »
10. Recommandations pour la documentation infirmière
Une traçabilité rigoureuse est primordiale pour suivre la cinétique des événements neurologiques. La documentation doit proscrire les termes vagues (« pupilles normales ») et privilégier des relevés chiffrés et précis :
- Acronyme PERRLA : Pupilles Égales, Rondes, Réactives à la Lumière et à l'Accommodation.
- Précisions indispensables à associer :
- Taille exacte en millimètres (œil droit / œil gauche).
- Vitesse de constriction (rapide, lente, absente).
- Valeur du NPi si un pupillomètre est utilisé.
- Fréquence de réévaluation ajustée selon le score de Glasgow (GCS) et le protocole institutionnel.
En conclusion, l'évaluation pupillaire constitue un acte infirmier fondamental en soins d'urgence. L'intégration d'outils objectifs comme la pupillométrie automatisée, une démarche pédiatrique adaptée et une communication standardisée via le SBAR permettent de sécuriser le parcours du patient agressé cérébral et d'optimiser la réactivité de l'équipe pluridisciplinaire.