La diphtérie, infection bactérienne aiguë causée par des souches toxigènes de Corynebacterium, demeure une préoccupation majeure de santé publique à l'échelle mondiale. Bien que la vaccination généralisée ait considérablement réduit son incidence dans les pays à couverture vaccinale élevée, des flambées épidémiques récentes — favorisées par la baisse de la couverture vaccinale, les conflits armés et la rupture des chaînes d'approvisionnement en vaccins — rappellent la persistance du risque d'émergence et de réémergence. Pour le praticien, la rareté relative de la maladie dans certaines régions constitue un piège diagnostique redoutable : le retard d'administration de la sérothérapie spécifique est le principal facteur déterminant de la mortalité. Ce guide fait le point sur les données physiopathologiques, cliniques, thérapeutiques et préventives actuelles.
1. Étiologie et mécanismes physiopathologiques
Microbiologie des agents infectieux
La diphtérie est principalement causée par Corynebacterium diphtheriae, un bacille à Gram positif, asporulé, immobile et pléomorphe. Deux autres espèces du même genre peuvent produire la même toxine :
- Corynebacterium ulcerans : Zoonose émergente transmise préférentiellement par les animaux de compagnie (chiens, chats) ou la consommation de produits laitiers non pasteurisés.
- Corynebacterium pseudotuberculosis : Rarement impliqué chez l'humain, touchant essentiellement les personnes en contact rapproché avec des petits ruminants.
Chez C. diphtheriae, on distingue quatre biovars (ou biotypes) sur des critères biochimiques : gravis, mitis, intermedius et belfanti. Historiquement, le biovar gravis était associé aux épidémies les plus sévères, bien que la capacité de produire la toxine reste le véritable facteur de virulence déterminant.
La toxine diphtérique et son mode d'action
Toutes les souches de Corynebacterium ne sont pas pathogènes au sens toxique. La production de la toxine diphtérique est conditionnée par l'infection lysogène de la bactérie par un corynébactériophage portant le gène tox.
La toxine est une exotoxine protéique de 58 kDa structurée en deux domaines fonctionnels :
- Domaine B (Liaison et translocation) : Se fixe de manière spécifique sur le récepteur du facteur de croissance épidermique se liant à l'héparine (pro-HB-EGF), particulièrement exprimé à la surface des cardiomyocytes, des cellules de Schwann et des cellules épithéliales rénales.
- Domaine A (Activité enzymatique) : Après endocytose et clivage protéolytique, le domaine A est transféré dans le cytosol. Il catalyse l'ADP-ribosylation du facteur d'élongation 2 (EF-2), un composant critique de la machinerie de traduction ribosomique.
L'inactivation irréversible d'EF-2 bloque définitivement la synthèse protéique cellulaire, entraînant la mort cellulaire par nécrose. Localement, cette nécrose cellulaire combinée à la réaction inflammatoire exsudative conduit à la formation de la pseudomembrane diphtérique. Systémiquement, la toxine circulante cause des lésions dégénératives ciblées sur le myocarde et le système nerveux périphérique.
2. Modes de transmission et dynamique épidémiologique
Le réservoir de C. diphtheriae est strictly humain. La transmission s'effectue selon deux modalités :
- Voie respiratoire : Gouttelettes de Salter expulsées lors de la toux ou des éternuements par un sujet malade ou un porteur asymptomatique.
- Contact direct : Exposition à des sécrétions de plaies cutanées infectées (diphtérie cutanée).
La période d'incubation est habituellement de 2 à 5 jours (extrêmes : 1 à 10 jours). Un patient non traité reste contagieux pendant 2 à 4 semaines. L'administration d'une antibiothérapie adaptée stérilise le foyer infectieux et interrompt la transmission en 24 à 48 heures.
Dans de nombreuses régions d'Afrique de l'Ouest, notamment au Togo, le Programme Élargi de Vaccination (PEV) a permis de réduire drastiquement l'incidence chez le jeune enfant grâce au vaccin pentavalent. Néanmoins, l'affaiblissement progressif du titre d'anticorps protecteurs (IgG anti-toxine) chez l'adulte en l'absence de rappels réguliers recrée une population réceptive, exposant aux résurgences lors d'importations de cas.
3. Sémiologie et formes cliniques
1. Diphtérie respiratoire pharyngo-amygdalienne
C'est la forme princeps et la plus fréquente. Le début est insidieux :
Prodromes : Apyrexie ou fièvre modérée (< 38,5 °C), dysphagie modérée, asthénie marquée et pâleur disproportionnée par rapport au niveau thermique.
Examen oropharyngé : Visualisation des fausses membranes (pseudomembranes). Elles sont d'abord blanchâtres puis deviennent grisâtres ou verdâtres. Leurs caractéristiques sémiologiques majeures sont leur caractère extensif, adhérent à la muqueuse sous-jacente (la tentative d'ablation provoque un saignement en nappe), cohérent (ne se disloquent pas dans l'eau) et leur capacité à se reconstituer rapidement.
Adénopathies : Adénopathies sous-digastriques et cervicales volumineuses, douloureuses. Dans les formes graves, l'infiltration œdémateuse diffuse des tissus mous sous-cutanés réalise l'aspect classique du « cou de taureau » (bull neck), signe de fort degré d'imprégnation toxique.
2. Diphtérie laryngée (Le Croup)
Secondaire à l'extension descendante des fausses membranes ou primitive chez le jeune enfant.
- Signes d'obstruction : Toux rauque, aboyante, dysphonie avec voix éteinte, stridor inspiratoire puis tirage intercostal et sous-sternal.
- Risque critique : L'asphyxie aiguë par obstruction mécanique directe ou par décollement brutal d'un lambeau de membrane obstructive, menant à l'arrêt cardiorespiratoire.
3. Autres formes clinicopathologiques graves
- Diphtérie maligne de Marfan : Début d'emblée foudroyant, caractérisé par un syndrome hémorragique sévère (épistaxis, purpura), un collapsus vasculaire précoce et une mortalité supérieure à 50 %.
- Diphtérie cutanée : Présence d'ulcérations en emporte-pièce indolores, recouvertes d'un exsudat grisâtre. Bien que peu toxigène sur le plan systémique, elle est très contagieuse et constitue un réservoir épidémiologique majeur en zone tropicale.
4. Complications toxiques systémiques
Elles sont directement corrélées au délai séparant le début des symptômes de l'injection du sérum antitoxique.
Myocardite diphtérique
Complication la plus redoutable et première cause de décès précoce (survenant typiquement entre le 7ᵉ et le 14ᵉ jour d'évolution).
- Clinique : Assourdissement des bruits du cœur, assombrissement du teint, hypotension, assynchronisme du pouls, signes d'insuffisance cardiaque congestive droite ou globale.
- Électrocardiogramme (ECG) : Indispensable dès la suspicion. Recherche un allongement de l'espace PR, un BAV I, II ou III (BAV complet), des blocs de branche ou des arythmies ventriculaires (extrasystoles ventriculaires polymorphes, tachycardie ventriculaire). L'apparition d'un BAV complet est de très sombre pronostic.
Neuropathies toxiques
Conséquences de la démyélinisation segmentaire toxique.
Atteinte précoce (J7 - J14) : Paralysie du voile du palais se traduisant par une voix nasonnée (rhinolalie) et un reflux des liquides par le nez lors de la déglutition.
Atteinte intermédiaire (3ᵉ - 4ᵉ semaine) : Paralysie de l'accommodation visuelle (atteinte du nerf moteur oculaire commun).
Atteinte tardive (5ᵉ - 8ᵉ semaine) : Polyradiculonévrite ascendante bilatérale et symétrique (type syndrome de Guillain-Barré), avec abolition des réflexes ostéotendineux, déficit moteur des membres inférieurs puis supérieurs, et risque mortel de paralysie des nerfs phréniques et intercostaux.
5. Diagnostic microbiologique et stratégie de laboratoire
Le diagnostic de certitude repose sur l'isolement bactériologique, mais aucun traitement ne doit être différé dans l'attente des résultats du laboratoire.
- Prélèvement : Frottis pharyngé ou écouvillonnage réalisé rigoureusement sous la bordure de la pseudomembrane à l'aide d'un écouvillon en dacron ou alginate.
- Examen direct et culture : La coloration de Gram montre des bacilles à Gram positif. La culture s'effectue sur gélose au sang frais et sur milieux sélectifs contenant du tellurite de potassium (milieu de Hoyle, gélose Tinsdale ou sérum de Löffler), où les colonies apparaissent noires ou grises.
- Biologie moléculaire (PCR) : Permet la détection rapide des séquences codantes des sous-unités A et B du gène tox.
- Test de toxigénicité phénotypique : Le test d'Elek (immunodiffusion) demeure indispensable pour confirmer l'expression fonctionnelle et la production effective de la toxine diphtérique par la souche isolée.
6. Prise en charge thérapeutique d'urgence
Tout cas suspect de diphtérie respiratoire constitue une urgence médicale absolue nécessitant une hospitalisation immédiate en unité de soins intensifs sous isolement de type « Air » et « Contact ».
Sérothérapie antitoxique (SAD)
- Principes : Il s'agit du traitement de référence à administrer d'urgence. La posologie varie de 20 000 à 100 000 UI par voie intraveineuse, ajustée selon la sévérité clinique, la localisation et le délai de prise en charge.
- Efficacité : Doit être administrée le plus précocement possible (efficacité optimale au cours des 48 premières heures). La sérothérapie neutralise uniquement la toxine circulante non encore fixée aux récepteurs tissulaires.
- Précautions : En raison de son origine hétérologue (sérum équin), la méthode de Besredka (injection de doses de charge croissantes) doit être appliquée pour prévenir le risque de choc anaphylactique.
Antibiothérapie ciblée (14 jours)
- Première intention : Macrolides (Érythromycine à la dose de 50 mg/kg/j par voie IV ou orale, ou Azithromycine 500 mg/j par voie orale).
- Alternative : Pénicilline G (100 000 à 150 000 UI/kg/j par voie IV) suivie d'un relais par Pénicilline V per os.
Soins de réanimation et support
- Liberté des voies aériennes : Réaliser une intubation orotrachéale ou une trachéotomie précoce dès l'apparition d'un stridor ou de signes de tirage.
- Surveillance cardiologique : Monitorage ECG continu pour la détection précoce des troubles de la conduction et du rythme.
- Repos au lit strict : Maintenu pendant 3 à 6 semaines afin de limiter le travail cardiaque durant la phase de toxicité myocardique potentielle.
7. Prévention, schéma vaccinal et mesures de santé publique
Vaccination par l'anatoxine diphtérique
Le vaccin repose sur l'anatoxine diphtérique (toxine purifiée puis inactivée par le formol et la chaleur). C'est un vaccin extrêmement sûr et efficace, conférant une immunité antitoxique (empêchant la maladie toxique mais n'empêchant pas toujours la colonisation muqueuse).
- Au Togo (Programme Élargi de Vaccination - PEV) : Repose sur le vaccin pentavalent (DTC-HepB-Hib). Les trois doses de primovaccination sont administrées respectivement à 6 semaines, 10 semaines et 14 semaines de vie. Des rappels sont organisés selon le calendrier national et le suivi de santé scolaire.
Prophylaxie de la femme enceinte
La vaccination de la femme enceinte au 3ᵉ trimestre de grossesse (entre la 20ᵉ et la 36ᵉ semaine d’aménorrhée) au moyen d'un vaccin combiné dTPa est recommandée par l'OMS. Elle permet un transfert transplacentaire élevé d'anticorps IgG, assurant une protection passive du nouveau-né contre la diphtérie et la coqueluche durant les deux premiers mois de vie, avant le début de sa propre primovaccination.
Gestion des sujets contacts autour d'un cas
Dès la confirmation ou la suspicion forte d'un cas :
- Évaluation du statut vaccinal de l'ensemble des personnes vivant sous le même toit ou ayant été en contact étroit avec les sécrétions du patient.
- Prélèvements microbiologiques naso-pharyngés systématiques chez tous les contacts.
- Antibioprophylaxie obligatoire quel que soit le statut vaccinal : Benzathine Benzylpénicilline en injection IM unique (600 000 UI si < 30 kg ; 1,2 MUI si > 30 kg) ou Érythromycine per os pendant 7 à 10 jours.
- Mise à jour vaccinale immédiate : Administration d'une dose de rappel d'anatoxine si la dernière dose remonte à plus de 5 ans.
Recommandations cliniques pour l'amélioration des pratiques de terrain :
- Mise en place d'un protocole d'alerte « Angine à membranes » aux urgences : Créer un arbre décisionnel standardisé au niveau des services d'accueil des urgences (SAU) intégrant le réflexe de recherche du statut vaccinal et l'isolement immédiat devant toute angine pseudomembraneuse accompagnée de signes toxiques.
- Intégration du dépistage systématique de C. ulcerans : Devant tout tableau de diphtérie cutanée ou pharyngée chez un patient sans notion de voyage mais propriétaire d'animaux domestiques symptomatiques, inclure spécifiquement la recherche de Corynebacterium ulcerans.
- Audit de la chaîne de froid des sérums antitoxiques : Vérifier périodiquement la disponibilité et les conditions de conservation du sérum antitoxique diphtérique dans les pharmacies à usage intérieur (PUI) des hôpitaux de référence régionaux.