L'Approche ABCDE : Le Séquençage Crucial et Exhaustif dans la Prise en Charge des Urgences Vitales

L'approche ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure) constitue le socle méthodologique international pour l'évaluation et la gestion initiales de tout patient présentant une urgence vitale, qu'il s'agisse d'un traumatisme grave ou d'une détresse médicale aiguë. Ce protocole, systématique et hiérarchisé, garantit que les menaces les plus rapides et les plus létales pour la survie sont identifiées et traitées en priorité. L'efficacité du processus repose sur le principe de l'action immédiate : diagnostiquer, traiter, puis seulement passer à l'étape suivante.

A. Airway (Voies Aériennes) : La Priorité Absolue et Sa Sécurisation

L'absence de perméabilité des voies aériennes conduit à une hypoxie irréversible en quelques minutes. L'objectif initial est d'assurer la liberté totale du passage de l'air.

Évaluation de Base et Interventions Simples

1. Reconnaissance : Un patient capable de parler clairement a des voies aériennes ouvertes. Toute altération de la voix (enrouement, stridor, bruits de gargouillement) ou silence doit alerter.
2. Manœuvres Manuelles : Chez le patient inconscient, la chute de la base de la langue est la cause principale. Les manœuvres de dégagement incluent la subluxation de la mâchoire (Jaw Thrust), privilégiée en cas de suspicion de traumatisme cervical, ou l'élévation du menton (Chin Lift).
3. Nettoyage : Aspiration rapide des sécrétions, du sang ou des corps étrangers visibles.
4. Aides Simples : Insertion de la canule oropharyngée (de Guedel) pour contourner la langue ou de la canule nasopharyngée, utile chez le patient semi-conscient avec un réflexe nauséeux conservé.

Approfondissement : La Gestion Avancée des Voies Aériennes (GAVA)

Lorsque les méthodes simples échouent ou que la protection des poumons contre l'inhalation est compromise (coma, saignement), une sécurisation définitive est requise.

L'Intubation Trachéale (IT)

L'IT est la méthode de choix pour la protection et la ventilation contrôlée. Elle consiste à placer une sonde à l'intérieur de la trachée, sous le contrôle visuel du laryngoscope.

• Indications Impératives : Score de Glasgow ≤8, insuffisance respiratoire réfractaire, besoin de ventilation mécanique, risque majeur d'inhalation.
• La Séquence d'Intubation Rapide (SIR) : En urgence, elle vise à endormir et paralyser le patient rapidement pour intuber avant que le contenu gastrique ne puisse remonter. Elle implique l'administration séquentielle et rapide d'un sédatif (Kétamine, Étomidate) puis d'un curare (Rocuronium ou Suxaméthonium).
• Vérification post-IT : La confirmation la plus fiable est la capnographie (détection de CO2​ expiré), complétée par l'auscultation pulmonaire symétrique et la visualisation de la buée dans la sonde.

Techniques de Sauvetage et Alternatives

• Dispositifs Supraglottiques (DSG) : Masques laryngés ou I-Gel. Ils sont rapides à installer et efficaces pour la ventilation, mais n'offrent pas une protection complète contre l'inhalation.
• La Cricothyroïdotomie d'Urgence : C'est la procédure de dernier recours, souvent qualifiée de "voie aérienne chirurgicale". Elle est réalisée lorsque l'intubation orale/nasale est impossible (Cannot Intubate, Cannot Oxygenate). Elle consiste à percer la membrane cricothyroïdienne pour établir une voie aérienne sous-glottique.

B. Breathing (Ventilation) : L'Oxygénation et l'Échange Gazeux

Une fois les voies aériennes ouvertes, il faut s'assurer que le patient peut respirer correctement et que les poumons fonctionnent.

Évaluation Clinique et Paramètres

Inspection : Compter la fréquence respiratoire (une tachypnée > 25 /min ou une bradypnée  < 8 /min est alarmante). Observer la symétrie des mouvements thoraciques, l'utilisation des muscles accessoires (tirage) et la cyanose (signe d'hypoxémie avancée).

• Auscultation : Écouter les bruits des deux côtés. Des bruits absents ou diminués d'un côté peuvent indiquer un pneumothorax ou un hémothorax.
• Monitorage : L'oxymétrie de pouls (SpO2​) doit être immédiatement mise en place. La cible est souvent ≥ 94 %.
• Gravité : Les lésions potentiellement mortelles à rechercher immédiatement en B sont le pneumothorax suffocant, l'hémothorax massif, et la contusion pulmonaire bilatérale.

Interventions Immédiates et Spécifiques

• Oxygénothérapie : Administrer de l'oxygène à haute concentration (masque à haute concentration avec réservoir) à tout patient en détresse respiratoire ou en état de choc.
• Pneumothorax Suffocant : C'est une urgence absolue nécessitant une décompression à l'aiguille (exsufflation). Un gros cathéter est inséré dans le deuxième espace intercostal, ligne médio-claviculaire, ou cinquième espace intercostal, ligne axillaire antérieure, pour libérer l'air sous tension qui empêche le retour veineux.
• Ventilation Assistée : Si la ventilation spontanée est insuffisante ou inefficace, une assistance par ballon et masque avec oxygène pur est nécessaire en attendant l'intubation.

C. Circulation (Circulation) : Assurer la Perfusion Tissulaire

L'étape C vise à évaluer la capacité du système cardiovasculaire à transporter l'oxygène aux tissus et à corriger les déficits circulatoires.
Évaluation Hémodynamique

• Pouls : Évaluation de la fréquence (tachycardie → choc) et de la qualité (faible, filant).
• Pression Artérielle (PA) : L'hypotension est un signe tardif et très préoccupant de choc.
• Perfusion Périphérique : Évaluation du Temps de Recoloration Cutanée (TRC) et de l'état des téguments (pâleur, marbrures, sudation). Un TRC > 2 secondes suggère une mauvaise perfusion.
• Contrôle des Saignements Externes : Tout saignement externe visible doit être contrôlé immédiatement par compression directe ou l'application d'un garrot si la compression est insuffisante et que le saignement est massif.

Actions et Approfondissement des Types de Choc

• Accès Vasculaire et Remplissage
  • Accès : Poser rapidement deux cathéters périphériques de gros calibre (14−16 G). En cas d'échec, l'abord intra-osseux (IO) est l'alternative de choix en urgence.
  • Remplissage : Administrer des bolus de cristalloïdes isotoniques (NaCl 0,9%, Ringer Lactate). En cas de choc hémorragique, le recours précoce aux produits sanguins (Concentrés de Globules Rouges) est vital, selon les protocoles de Transfusion Massive.

• La Reconnaissance des Étiologies du Choc

Le traitement définitif dépend de la cause du choc (insuffisance de pompe, insuffisance de volume, ou insuffisance de tonus vasculaire).

D. Disability (Déficit Neurologique) : L'Évaluation Cérébrale

Le déficit neurologique est une préoccupation majeure car il peut refléter une hypoxie cérébrale, une atteinte structurelle (traumatisme crânien) ou une anomalie métabolique.

• Échelle AVPU : Rapide et essentielle : Alert (Alerte), Voice (Répond à la voix), Pain (Répond à la douleur), Unresponsive (Non réactif).
• Glasgow Coma Scale (GCS) : Score standardisé (maximum 15) évaluant la réponse oculaire, verbale et motrice. Un GCS bas indique un risque accru de détresse respiratoire et d'atteinte cérébrale grave.
• Pupilles : Taille, symétrie et réactivité à la lumière. Une mydriase unilatérale aréactive peut être un signe d'engagement cérébral.
• Glycémie Capillaire : La mesure rapide est essentielle, car l'hypoglycémie est une cause fréquente et parfaitement réversible d'état de conscience altéré.

Action : Administrer du glucose si l'hypoglycémie est confirmée. Maintenir l'alignement de l'axe tête-cou-tronc en cas de traumatisme.

E. Exposure (Exposition/Environnement) : Examen Intégral et Prévention de l'Hypothermie

Cette étape, souvent négligée, est vitale pour ne manquer aucune blessure cachée et pour prévenir une complication iatrogène.

• Exposition Totale : Le patient doit être entièrement déshabillé pour permettre l'examen de toutes les régions (dos, périnée, aisselles) à la recherche de lésions passées inaperçues.
• Prévention de l'Hypothermie : L'hypothermie (température centrale < 35 °C) est un facteur d'aggravation majeur, car elle perturbe la coagulation (coagulopathie), le rythme cardiaque et le métabolisme.
• Réchauffement Actif : Le patient doit être recouvert immédiatement après l'examen. Utiliser des couvertures chauffantes, des fluides intraveineux réchauffés et, si possible, augmenter la température de l'environnement (la salle d'urgence).

Le Concept de Cycle et la Réévaluation Constante

L'approche ABCDE n'est pas une simple liste d'actions à cocher ; elle est un cycle dynamique de réévaluation. Dès qu'une intervention est réalisée à une étape (par exemple, contrôle d'un saignement en C), le clinicien doit immédiatement réévaluer l'état du patient en reprenant l'ABCDE depuis le début. L'état clinique d'un patient grave peut se détériorer rapidement, nécessitant une vigilance continue jusqu'à l'admission dans un service spécialisé (bloc opératoire, soins intensifs).

L'exhaustivité et la rigueur de cette approche sont les garants de la survie du patient, de la première minute de prise en charge jusqu'à l'établissement du bilan lésionnel secondaire.

Le Bilan Secondaire : Anamnèse et Examen Ciblé (Bilan SAMPLE et MIST)

Une fois le patient stabilisé par le bilan primaire ABCDE et les fonctions vitales sécurisées, le clinicien procède à l'évaluation secondaire. Celle-ci consiste en un recueil d'informations plus détaillé (anamnèse) et un examen physique complet de la tête aux pieds.

L'anamnèse, surtout si le patient est inconscient, est souvent recueillie auprès des témoins, de la famille, ou du personnel préhospitalier. Deux acronymes sont universellement utilisés pour structurer cette collecte d'informations cruciales : MIST et SAMPLE.

L’anamnèse est un interrogatoire préliminaire à tout examen clinique. Il est considéré comme un aspect non négligeable de la prise en charge du patient.

Anamnèse : L'Acronyme MIST (Utilisé pour le Traumatisme)

L'acronyme MIST est principalement utilisé par les équipes préhospitalières pour transmettre rapidement des informations vitales aux équipes hospitalières (par exemple, lors du transfert du patient aux urgences). Il se concentre sur les éléments essentiels du traumatisme.

• M - Mechanism of Injury (Mécanisme Lésionnel) : Quel est le contexte de l'accident ? (Ex. : Chute de quelle hauteur, collision frontale à quelle vitesse, écrasement). Cette information oriente sur les lésions internes potentielles.
• I - Injuries Sustained (Blessures Confirmées) : Quelles sont les blessures déjà identifiées ou confirmées ? (Ex. : Fracture ouverte du fémur, suspicion de traumatisme crânien, brûlures).
• S - Signs and Symptoms (Signes et Symptômes) : Quels sont les signes vitaux et les symptômes observés ? (Ex. : Fréquence Cardiaque, Pression Artérielle, GCS, douleur signalée, difficultés respiratoires).
• T - Treatment given (Traitement Administré) : Quels traitements ont déjà été prodigués par les premiers intervenants ou l'équipe préhospitalière ? (Ex. : Pose de voies veineuses, administration de solutés, intubation, sédation).

Anamnèse : L'Acronyme SAMPLE (Utilisé pour le Médical et le Traumatisme)

L'acronyme SAMPLE est plus général et couvre l'intégralité des antécédents médicaux pertinents. Il est essentiel pour identifier les comorbidités qui peuvent compliquer la prise en charge (par exemple, un patient diabétique ou sous anticoagulants).

• S - Signs and Symptoms (Signes et Symptômes) : Quels sont les signes et symptômes ressentis par le patient (subjectifs) et observés par le clinicien (objectifs) ?
• A - Allergies : Le patient est-il allergique à des médicaments, des aliments ou du latex ? Crucial avant l'administration de tout traitement.
• M - Medications (Médicaments) : Quels médicaments prend le patient, y compris les médicaments sans ordonnance, les drogues récréatives et les anticoagulants ? (Les anticoagulants sont une contre-indication relative à certaines procédures).
• P - Past Medical History (Antécédents Médicaux) : Le patient a-t-il des antécédents médicaux ou chirurgicaux importants ? (Ex. : Cardiopathie, diabète, asthme, insuffisance rénale, chirurgies récentes).
• L - Last Oral Intake (Dernière Prise Orale) : Quand le patient a-t-il mangé ou bu pour la dernière fois ? Ceci est fondamental pour l'anesthésie et le risque d'inhalation en cas d'intubation.
• E - Events preceding (Événements Précurseurs) : Qu'est-ce qui s'est passé avant l'urgence ? (Ex. : A-t-il eu des douleurs thoraciques avant la chute ? A-t-il fait de la fièvre avant le malaise ?).

Le protocole ABCDE reste la référence chez l'enfant, mais l'évaluation et les interventions doivent être adaptées aux particularités physiologiques et anatomiques pédiatriques. Le principe de la défaillance respiratoire avant la défaillance cardiaque est encore plus marqué chez l'enfant.

1. Airway (Voies Aériennes) : Plus Petit, Plus Fragile

• Anatomie : La langue est proportionnellement plus grosse, le larynx est plus antérieur et plus haut, et l'épiglotte est plus longue et plus souple. Ces facteurs augmentent le risque d'obstruction par la langue.
• Intervention : Le positionnement de la tête doit être très prudent pour éviter une hyperflexion ou une hyperextension, ce qui pourrait fermer les voies aériennes.

2. Breathing (Ventilation) : Le Cœur de la Problématique

• Évaluation : La fréquence respiratoire est un signe vital essentiel, mais l'effort respiratoire est tout aussi important (battements des ailes du nez, tirage, balancement thoraco-abdominal).
• Défaillance : L'enfant est rapidement exposé à l'épuisement respiratoire. La bradycardie chez l'enfant en urgence est presque toujours un signe d'hypoxie sévère et imminente (un signe tardif chez l'adulte).

3. Circulation (Circulation) : Compensation Puissante, Décompensation Brutale

• Physiologie : L'enfant maintient sa pression artérielle beaucoup plus longtemps que l'adulte grâce à une vasoconstriction et une tachycardie importantes. L'hypotension est donc un signe de choc décompensé très avancé.
• Intervention : Les volumes de remplissage vasculaire sont calculés en fonction du poids (ex. : 20 ml/kg en bolus). La pose d'un accès intra-osseux est une technique vitale et souvent nécessaire rapidement.

4. Disability (Déficit Neurologique)

• Évaluation : Les échelles spécifiques (comme la P-GCS pour le GCS pédiatrique) sont préférées. La fontanelle (chez le nourrisson) doit être palpée pour évaluer la pression intracrânienne.

Le contexte préhospitalier (SMUR, ambulance, équipes de terrain) impose des contraintes supplémentaires : environnement hostile, matériel limité, nécessité d'un transport rapide. L'ABCDE y est strictement appliqué avec l'ajout de principes de sécurité.

1. La Sécurité avant tout (S)

Avant même de toucher le patient, la Sécurité (S) de l'intervenant, de l'équipe et du patient est la première étape (souvent appelée C-A-B-C ou S-A-B-C-D-E en situation tactique). Seuls les gestes vitaux peuvent retarder le transport vers une structure capable de prendre en charge l'étiologie.

2. Contrôle de l'Hémorragie Exsanguinante (C-A-B-C)

Dans de nombreux protocoles (notamment en traumatologie civile et militaire), l'ordre est modifié en C-A-B-C lorsque le patient présente une hémorragie externe massive et visible qui pourrait le tuer avant l'échec respiratoire.

• C-MAJEUR (Critical Hemorrhage) : Contrôle immédiat de l'hémorragie par compression manuelle, pansement compressif hémostatique ou pose d'un garrot.
• A-B-C-D-E : L'approche reprend ensuite son cours normal.

3. Transport et Communication

Le bilan ABCDE préhospitalier doit être rapide et efficace, visant la stabilisation et le diagnostic de l'urgence vitale. Les informations MIST sont cruciales et sont transmises à l'hôpital pour permettre aux équipes de la structure d'accueil d'anticiper la prise en charge (préparation du bloc opératoire, activation du protocole de transfusion massive).

L'approche ABCDE, sous toutes ses formes (adulte, pédiatrique, préhospitalière), demeure l'outil le plus puissant pour une prise en charge structurée, rapide et salvatrice en situation d'urgence vitale.