La Prise en Charge du Brûlé Critique : Guide à l'Usage de l'Anesthésiste-Réanimateur

La brûlure grave n'est pas seulement une lésion cutanée ; c'est une pathologie systémique complexe qui engage le pronostic vital par le biais d'un choc hypovolémique, de troubles métaboliques sévères et de défaillances multiviscérales. Pour le médecin anesthésiste-réanimateur, chaque minute compte pour stabiliser l'homéostasie et limiter l'extension des lésions.

1. Étiologies et Classification des Lésions

La nature de l'agent vulnérant détermine la profondeur et la progression de la brûlure :

• Brûlures thermiques : Les plus fréquentes (flammes, liquides bouillants, contact). Elles provoquent une nécrose de coagulation immédiate.
• Brûlures chimiques : Caractérisées par une action prolongée tant que le produit n'est pas neutralisé. Les acides provoquent une nécrose de coagulation, tandis que les bases (plus graves) entraînent une nécrose de liquéfaction qui pénètre profondément les tissus.
• Brûlures électriques : Souvent trompeuses, elles présentent peu de lésions cutanées mais des dégâts internes massifs (rhabdomyolyse, troubles du rythme cardiaque).
• Brûlures par rayonnements : Incluant les coups de soleil sévères ou les accidents industriels/radiothérapiques, avec une cinétique d'apparition plus lente.

Sur le plan de la profondeur, on distingue :

• Premier degré : Érythème simple (coup de soleil), l'épiderme est intact.
• Deuxième degré superficiel : Phlyctènes, derme rouge et très douloureux, temps de recoloration cutanée normal.
• Deuxième degré profond : Derme blanc ou rosé, sensibilité diminuée. Le potentiel de cicatrisation spontanée est incertain.
• Troisième degré : Nécrose totale de l'hypoderme. La peau est cartonnée, blanche ou brunâtre, et paradoxalement indolore car les terminaisons nerveuses sont détruites.

2. Déterminer la Gravité : Les Critères de Réanimation

La gravité d'une brûlure se définit par le risque de "maladie de brûlé". Elle est déterminée par :

• La Surface Corporelle Brûlée (SCB) : Évaluée par la règle des neuf de Wallace ou la table de Lund et Browder (plus précise). On considère une brûlure comme grave dès que la SCB dépasse 15 % chez l'adulte et 10 % chez l'enfant ou le sujet âgé.
• La profondeur : La présence de zones au 3ème degré.
• Les lésions associées : Inhalation de fumées, blast, ou traumatismes (fractures, hémorragies).
• Le terrain : Âge extrêmes et comorbidités.
• Le score de Baux : Somme de l'âge et de la SCB, un indicateur pronostique classique.

3. Conséquences et Risques Systémiques

Une brûlure grave déclenche une réponse inflammatoire systémique (SIRS) massive. La perméabilité capillaire augmente, non seulement au niveau de la brûlure mais dans tout l'organisme, entraînant une fuite de plasma vers le secteur interstitiel.

Les risques immédiats sont le choc hypovolémique (choc de brûlé) et l'insuffisance rénale aiguë par précipitation de la myoglobine (en cas de rhabdomyolyse) ou par hypoperfusion. À moyen terme, le risque infectieux (sepsis) prédomine, la barrière cutanée étant rompue, couplé à un état d'hypermétabolisme extrême épuisant les réserves de l'organisme.

4. Prise en Charge sur le Terrain (Phase Pré-hospitalière)

Après le triage, l'anesthésiste-réanimateur doit stabiliser le patient avant tout transfert :

• Voies aériennes : L'intubation doit être précoce si des signes d'inhalation sont présents (suie dans les narines, vibrisses brûlées, voix rauque) car l'oedème des voies aériennes supérieures est fulgurant.
• Remplissage vasculaire : C'est la priorité absolue. Il doit débuter immédiatement via deux voies veineuses périphériques de gros calibre en zone saine (ou intra-osseuse). On utilise principalement des cristalloïdes (Ringer Lactate).
• Analgo-sédation : La douleur du brûlé est l'une des plus intenses en médecine. L'utilisation de morphine par voie intraveineuse titrée est la règle, souvent associée à la kétamine pour ses propriétés antihyperalgésiques.
• Protection thermique : Le brûlé est un hypothermique qui s'ignore. Il faut l'envelopper dans des champs stériles secs et couvrir avec une couverture de survie ou un dispositif de réchauffement actif.

5. Prise en Charge et Difficultés en Milieu Hospitalier

Une fois en centre spécialisé, l'anesthésiste doit gérer des défis thérapeutiques majeurs :

• Assistance respiratoire : Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) est fréquent. La gestion des pressions ventilatoires est complexe en cas de brûlures circulaires du thorax qui limitent la compliance pulmonaire (nécessitant parfois des escarrotomies de décharge).
• Réanimation hydro-électrolytique : On utilise souvent la formule de Parkland (4 ml/kg/% SCB de Ringer Lactate sur 24h), mais elle doit être ajustée en permanence selon la diurèse horaire (objectif 0,5 à 1 ml/kg/h).
• Anesthésie pour les pansements et l'excision : Le brûlé développe une résistance aux curares non-dépolarisants et une hyperkaliémie mortelle avec la succinylcholine (contre-indiquée après 48h). L'anesthésie doit être multimodale.
• Sédation prolongée : La tolérance aux sédatifs augmente rapidement. Il faut alterner les molécules pour éviter l'accoutumance et surveiller le délirium de réanimation.

Conclusion

La prise en charge du brûlé est une course de fond qui débute par un sprint. La qualité de la réanimation initiale par l'anesthésiste-réanimateur conditionne toute la survie ultérieure et la qualité de la cicatrisation. La coordination entre le terrain et le centre de grands brûlés est la clé pour réduire la morbi-mortalité de ces patients particulièrement fragiles.

Les Conseils de la STAARMUC

La Société Togolaise d'Anesthésie-Réanimation et de Médecine d'Urgence et de Catastrophe (STAARMUC) rappelle que la gestion d'un afflux massif de brûlés, comme lors de catastrophes urbaines, nécessite une rigueur absolue dans le triage.

• Priorité à l'oxygénation : Ne sous-estimez jamais une inhalation de fumée, même si le patient semble stable initialement. L'oedème laryngé peut fermer les voies aériennes en quelques minutes.
• Remplissage raisonné : Si le sous-remplissage est mortel, le sur-remplissage ("fluid creep") aggrave l'oedème pulmonaire et les syndromes de loge. Surveillez la diurèse comme principal indicateur.
• Lutte contre l'hypothermie : C'est un facteur de coagulopathie aggravant. Maintenez une température ambiante élevée dans les salles d'examen.
• Transfert spécialisé : Un brûlé grave doit être dirigé le plus tôt possible vers une unité de grands brûlés (UGB) après stabilisation des fonctions vitales.