De l'Erreur Humaine à la Syndémie : Analyser la Catastrophe par l'Arbre des Causes

Dans le domaine de l'anesthésie-réanimation et de la médecine d'urgence, nous sommes habitués à chercher "la" cause d'un incident. Pourtant, qu'il s'agisse d'un incendie historique ou d'un accident du travail au bloc opératoire, le drame est rarement le fruit d'une fatalité unique. Il est le résultat d'une syndémie accidentelle : une rencontre explosive entre des facteurs biologiques, techniques, humains et organisationnels.

I. Les grandes leçons de l'histoire : Quand le système s'effondre

Pour comprendre la mécanique d'une catastrophe, il faut se pencher sur des événements marquants où la sédimentation des erreurs a transformé un incident mineur en tragédie nationale.

L'incendie du 5-7 à Saint-Laurent-du-Pont (France, 1970)

Le 1er novembre 1970, 146 jeunes périssent dans l'incendie d'une discothèque. Si l'étincelle initiale est d'origine thermique, le bilan est le produit d'une syndémie de défaillances. Les matériaux de décoration (polyuréthane) ont libéré des gaz toxiques en quelques secondes, tandis que les sorties de secours étaient verrouillées pour éviter les resquilleurs. Ici, le concept de symptomatologie de l'accident apparaît : le verrouillage des portes n'était pas une erreur isolée, mais le symptôme d'une gestion privilégiant le profit sur la sécurité.

La tragédie de Crans-Montana : Le feu et le goulet d'étranglement

L'exemple suisse est sans doute l'un des plus éloquents pour illustrer l'arbre des causes. L'origine est souvent identifiée comme une simple bougie. Pourtant, l'analyse systémique révèle une succession de facteurs aggravants.

D'abord, le facteur humain et comportemental : des bras levés lors de la fête qui approchent les bougies des revêtements inflammables du plafond. Ensuite, le facteur technique : le choix de matériaux de revêtement hautement combustibles qui ont permis une propagation fulgurante. Enfin, le facteur structurel et environnemental : un nombre de personnes dépassant largement la capacité du lieu, associé à un escalier étroit créant un véritable goulet d'étranglement, et une sortie de secours inopérante. Dans ce cas, la bougie n'est que le révélateur d'une catastrophe qui était déjà "écrite" dans la structure même du bâtiment et de l'organisation.

II. Les concepts fondamentaux : Sentinelle, Symptomatologie et Syndémie

Le concept d'Événement Sentinelle

En médecine d'urgence, un accident du travail ou une erreur de dosage ne doit pas être traité comme un fait divers. C'est une sentinelle. Elle nous avertit que les barrières de sécurité ont cédé. Si un soignant s'injecte accidentellement un produit, la sentinelle ne pointe pas seulement sa maladresse, mais peut-être son épuisement (burn-out), une signalétique de seringue défaillante ou un rythme de garde insoutenable.

La Symptomatologie de l'accident

L'accident possède ses propres symptômes. Un matériel défectueux est le symptôme d'un défaut de maintenance. Une erreur de communication est le symptôme d'une hiérarchie trop rigide. En analysant ces symptômes, on remonte à la "maladie" de l'organisation.

La Syndémie : L'interaction des crises

Le terme de syndémie, habituellement réservé à la santé publique pour désigner l'interaction de maladies avec un contexte social, s'applique parfaitement ici. Un accident est syndémique lorsque se rencontrent :

• Une vulnérabilité individuelle (fatigue, manque de formation).
• Une défaillance technique (matériels non conformes).
• Une pression systémique (besoin de rendement, surcharge de patients). L'accident du travail est la pathologie finale de cette interaction.

III. L'Arbre des Causes : Trois regards sur la catastrophe

Pour prévenir les risques au sein des adhérnts de la STAARMUC et des structures de santé, l'arbre des causes doit être construit selon trois perspectives complémentaires.

1. La vue technique et matérielle

C'est la base de l'arbre. Elle examine la conformité des revêtements, la présence d'extincteurs, le fonctionnement des alarmes ou la sécurisation des produits anesthésiques. À Crans-Montana, cette vue montre que même sans bougie, le bâtiment était un piège en attente d'un déclencheur.

2. La vue humaine et cognitive

Elle analyse non pas pour punir, mais pour comprendre. Pourquoi les bras se sont-ils levés ? Pourquoi la sortie était-elle fermée ? On explore ici les biais de perception, le stress de groupe (phénomène de panique) et la prise de décision en mode dégradé. C'est ici que l'on relie l'accident aux facteurs de fatigue et d'épuisement professionnel.

3. La vue organisationnelle et managériale

C'est le sommet de l'arbre, souvent le plus occulté. Elle interroge les protocoles. Qui a autorisé ce nombre de personnes ? Pourquoi les normes de sécurité n'ont-elles pas été vérifiées ? Dans nos hôpitaux, c'est la vue qui analyse le manque de moyens et la désorganisation des services comme causes profondes des accidents de soins.

Conclusion : Vers une culture de sécurité partagée

Comprendre la syndémie d'un accident, c'est accepter qu'une bougie ou une aiguille mal manipulée n'est que le dernier maillon d'une chaîne de responsabilités. Pour les MAR, les urgentistes et tout les adhérents de la STAARMUC, l'objectif de cet article est de transformer chaque incident en un outil d'apprentissage. En analysant la symptomatologie de nos erreurs, nous pouvons transformer nos "sentinelles" en véritables boucliers pour nos patients et pour nous-mêmes.

Cet article a pour but de sensibiliser les professionnels de l'urgence à une vision globale du risque, où la prévention ne s'arrête pas au geste technique mais englobe l'ensemble de l'environnement de travail.